Praktijk van der Toorn - Wassenaar
Gelieve dit formulier voorafgaand aan het eerste gesprek in te vullen en retour te sturen.
De informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld volgens de AVG.
Volledige naam*
Geboortedatum*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer
E-mailadres*
Burgerlijke staat / Gezinssamenstelling
Beroep / Opleiding
Huisarts (naam en contactgegevens)
Wat is de reden van aanmelding?
Welke klachten, problemen of vragen ervaart u momenteel?
Hoe zou u uw gemoedstoestand beschrijven?
Wanneer zijn deze klachten begonnen?
Wat heeft u tot nu toe geprobeerd om hiermee om te gaan of het te verlichten?
Wat hoopt u met deze gesprekken te bereiken?
Heeft u momenteel lichamelijke klachten of aandoeningen? Zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?
Heeft u in het verleden psychologische of psychiatrische hulp gehad? Zo ja, waar en waarvoor?
Zijn er belangrijke gebeurtenissen geweest die van invloed zijn (geweest) op uw leven?
Welke persoonlijke kwaliteiten, vaardigheden of steunbronnen helpen u, en welke gebruikt u nu minder dan u zou willen?
Zijn er gedachten of overtuigingen die u op dit moment tegenhouden om stappen te zetten?
Hoe karakteriseert u zichzelf?
Hoe ziet uw gemiddelde dag eruit?
Slaappatroon (hoeveel uur, kwaliteit van slaap)
Beweging / sport
Voeding / alcohol / roken / andere middelen (drugs)
Sociale omgeving (partner, gezin, vrienden, werk)
Zijn er recente veranderingen in uw leven geweest (werk, relatie, verlies, verhuizing)?
Is er iets waarvan u graag wilt dat ik er rekening mee houd?
Hoe bent u bij mijn praktijk terechtgekomen (verwijzing, internet, kennis, etc.)?
Bent u (aanvullend) verzekerd? Bij welke zorgverzekeraar?
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming voor het vastleggen van uw gegevens en voor het aangaan van een behandelovereenkomst conform de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) en de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming).
Ik ga akkoord
Handtekening cliënt (mag digitaal)
Datum